Il re è nudo

Da circa un anno il mio modo di vedere il dolore è cambiato in maniera significativa e, di conseguenza, è cambiato anche il modo in cui ascolto i miei pazienti.

In realtà credo di aver sempre prestato attenzione alle persone che avevo davanti. Non penso di essere diventato improvvisamente più empatico o più interessato alle loro storie. Ciò che è cambiato, piuttosto, è la qualità di quell’ascolto, che oggi è diventato più attivo, più consapevole e, grazie alle competenze che ho acquisito studiando le neuroscienze del dolore, la Pain Reprocessing Therapy (PRT), la Emotional Awareness and Expression Therapy (EAET) e la psicoterapia, probabilmente anche più competente.

Quando si inizia a comprendere il dolore in modo diverso, infatti, cambiano le domande che si fanno, il significato che si attribuisce alle risposte e persino gli aspetti della storia clinica che attirano l’attenzione. Ci si accorge che, dietro un sintomo apparentemente semplice, esiste spesso una realtà molto più complessa, nella quale il corpo, il cervello, le emozioni, le relazioni e le esperienze di vita si intrecciano continuamente.

Da quando questo cambiamento è avvenuto, ho iniziato a notare due fenomeni che si ripetono con sorprendente frequenza.

Il primo è che molti pazienti, al termine della visita, mi ringraziano per averli ascoltati.

Ogni volta che accade, pur apprezzando sinceramente il gesto, non posso fare a meno di provare una certa perplessità. Mi chiedo infatti se sia davvero così raro che una persona si senta ascoltata durante un percorso di cura, perché il fatto stesso che qualcuno senta il bisogno di ringraziare per qualcosa che dovrebbe rappresentare la normalità suggerisce che, forse, quella normalità non sia poi così diffusa.

Naturalmente non credo che il problema sia la mancanza di interesse da parte dei professionisti sanitari. Penso piuttosto che il sistema nel quale lavoriamo ci abbia progressivamente spinto a concentrarci soprattutto su ciò che è misurabile: esami, referti, diagnosi, protocolli, linee guida. Tutti strumenti fondamentali, senza i quali la medicina moderna non esisterebbe, ma che rischiano di diventare insufficienti quando il problema che abbiamo davanti è un’esperienza complessa come il dolore cronico.

La seconda cosa che accade è forse ancora più interessante.

Molto spesso, nel corso della visita, la conversazione finisce per toccare aspetti che il paziente non si aspettava di affrontare con un medico. Si parla di stress, di paure, di eventi difficili, di relazioni, di conflitti, di emozioni che magari non erano mai state messe in relazione con il dolore. Ed è proprio in quel momento che sul volto della persona compare spesso un’espressione particolare, nella quale si mescolano sorpresa, disorientamento e, talvolta, persino un lieve fastidio.

È una reazione comprensibile.

Chi entra nello studio di un medico si aspetta generalmente di parlare del corpo. Si aspetta di discutere di articolazioni, muscoli, nervi, dischi intervertebrali o infiammazioni. Molto più raramente si aspetta di riflettere sul ruolo che il cervello può avere nella costruzione dell’esperienza dolorosa.

Talvolta ho l’impressione che il paziente mi veda affacciarmi davanti a porte che non pensava nemmeno esistessero all’interno del proprio percorso di cura. Altre volte quelle porte le conosce benissimo, ma non si aspettava di doverle aprire proprio con me, perché nella sua rappresentazione io sono il medico che dovrebbe occuparsi del corpo, non delle emozioni, delle relazioni o delle ferite della vita. E poi ci sono situazioni nelle quali quelle porte esistono, il paziente ne percepisce la presenza, ma non si sente ancora pronto ad attraversarle.

Quando questo accade, la destabilizzazione è quasi inevitabile. Non perché si stia dicendo qualcosa di sbagliato o di minaccioso, ma perché si viene improvvisamente invitati a considerare che il dolore potrebbe essere collegato a dimensioni della propria esperienza che fino a quel momento erano rimaste sullo sfondo. E ogni volta che una persona si trova davanti a una possibile spiegazione nuova della propria sofferenza, soprattutto se questa coinvolge aspetti profondamente personali, la prima reazione raramente è il sollievo. Più spesso è lo spaesamento.

Eppure il problema è proprio questo: il cervello ha un ruolo enorme.

Non perché il dolore sia immaginario, non perché il paziente stia inventando i propri sintomi e nemmeno perché “sia tutto nella sua testa”. Al contrario, il dolore è reale e la sofferenza che produce è autentica. Tuttavia, ciò che le neuroscienze ci mostrano sempre più chiaramente è che il dolore non rappresenta una semplice fotografia del danno presente nei tessuti, ma il risultato di un processo molto più complesso attraverso il quale il sistema nervoso interpreta, valuta e attribuisce significato alle informazioni che riceve.

In questo processo entrano certamente in gioco i segnali provenienti dal corpo, ma entrano in gioco anche la memoria, le aspettative, le emozioni, le convinzioni personali, le esperienze passate e il contesto nel quale una persona vive.

Per molti pazienti questa prospettiva rappresenta una novità difficile da accettare, perché entra in conflitto con un modello che tutti noi abbiamo imparato fin dall’infanzia: se c’è dolore, deve esserci un danno; se il dolore è molto intenso, il danno deve essere molto grave; se il danno viene riparato, il dolore dovrebbe scomparire.

Si tratta di una visione intuitiva e, in molti casi, corretta. Tuttavia esistono numerose situazioni nelle quali questo schema non riesce più a spiegare ciò che osserviamo, soprattutto quando parliamo di dolore persistente.

Ed è qui che emerge quella resistenza che vedo così spesso durante le visite.

Non si tratta di ostinazione o di chiusura mentale. È semplicemente il disagio che tutti proviamo quando qualcuno ci propone una chiave di lettura diversa da quella alla quale siamo abituati. Nessuno ama vedere messo in discussione il proprio modello del mondo, soprattutto quando quel modello riguarda qualcosa di intimo e concreto come la propria sofferenza.

Forse è per questo che, negli ultimi tempi, mi torna spesso in mente la favola del re nudo.

In quella storia tutti vedevano la stessa realtà, ma nessuno aveva il coraggio di riconoscerla apertamente, finché un bambino non disse ciò che era evidente.

A volte ho l’impressione che nel mondo del dolore cronico stia accadendo qualcosa di simile.

Da decenni accumuliamo evidenze sul ruolo che il cervello, le emozioni, lo stress, i traumi, le relazioni e il contesto sociale possono avere nella costruzione dell’esperienza dolorosa. Eppure continuiamo spesso a comportarci come se il dolore fosse esclusivamente una questione di tessuti, quasi che riconoscere l’importanza del cervello significasse sminuire la realtà della sofferenza.

Forse, però, il re nudo non è il cervello.

Forse il vero re nudo è un’altra idea, molto più radicata e molto più difficile da mettere in discussione: la convinzione che corpo e mente siano entità separate, indipendenti, capaci di influenzarsi solo marginalmente.

Per secoli abbiamo costruito la nostra cultura, la nostra medicina e perfino il nostro linguaggio attorno a questa divisione. Abbiamo imparato a pensare che esistano malattie del corpo e malattie della mente, sintomi fisici e sintomi psicologici, come se il confine tra queste categorie fosse netto e invalicabile.

Eppure le neuroscienze, la psicologia e la pratica clinica ci mostrano ogni giorno qualcosa di diverso. Ci mostrano che il cervello non distingue realmente tra corpo ed emozioni con la precisione con cui lo facciamo noi. Ci mostrano che lo stress modifica la fisiologia, che le relazioni influenzano il sistema nervoso, che i traumi possono lasciare tracce biologiche e che il dolore può essere amplificato o attenuato da fattori che non si trovano in una risonanza magnetica.

Forse ciò che stiamo osservando non è la scoperta di qualcosa di nuovo, ma la lenta presa di coscienza di qualcosa che è sempre stato davanti ai nostri occhi.

La domanda che mi pongo, e che vorrei lasciare anche a chi legge, è quindi questa:

se continuiamo a considerare corpo e mente come due mondi separati, stiamo davvero descrivendo la realtà o stiamo semplicemente difendendo un modello che ci fa sentire più a nostro agio?

E se il re fosse nudo da molto più tempo di quanto immaginiamo?